Informe de Continuidad de Cuidados o Informe de Alta de Enfermería.

El Informe de Continuidad de Cuidados o de Alta de Enfermería que empleamos con el software de cuidados de Millenium en el Hospital Universitario de Son Espases es un documento que se encuentra en el apartado de Informes y Notas Clínicas y que es rellenado por Enfermería al alta de un paciente, algo muy importante ya que es la oportunidad de continuar con los cuidados dispensados a un paciente durante el ingreso, resumir el Plan de Cuidados llevado a cabo y que la enfermera de atención primaria o de otra unidad de atención especializada sepa que cuidados y pautas tiene que seguir al alta de este paciente para garantizar esa continuidad en la atención personalizada de cada paciente.

Objetivo:
Realizar un Informe de Alta de Enfermería es fundamental para garantizar la continuidad de cuidados entre el equipo de Salud Mental ( en este caso) de Atención Especializada con el equipo de Salud Mental de Atención Primaria estableciendo una comunicación institucional y personal que ayuda en la continuidad del proceso asistencial, en el seguimiento del paciente y ayuda a detectar problemas en el cuidador principal. Nuestro objetivo por tanto es garantizar esta continuidad de cuidados que ayude en la reinserción en la comunidad de esta personal con algún problema de salud mental, satisfacer sus necesidades básicas, por tanto este informe de continuidad de cuidados es un elemento clave.

Informe:
Se trata de una plantilla que como he comentado se encuentra en el apartado de Informes y Notas Clínicas, le daremos a crear nuevo informe y seleccionaremos el Informe de continuidad de cuidados al alta.

• En la cabecera de dicho Informe aparecen ya rellenados los datos personales del paciente y su motivo de ingreso, pero siempre conviene repasar y asegurarse de que todo está correctamente. Una vez que el paciente tenga un diagnóstico médico podremos ponerlo y así el informe quedará más completo, así como poner las alergias si procede o no. 
• Diagnósticos de Independencia y de Autonomía: pondremos los diagnósticos principales en cada apartado.
• Problemas de colaboración/complicaciones potenciales: desarrollamos los problemas de colaboración que tenga el paciente. 
• Situación social. aquí explicaremos brevemente la situación del paciente, con quien vive, estudios que realiza y datos importantes a tener en cuenta, que podremos resumir de la valoración de Enfermería que realizamos al ingreso. 
• Estado de salud del cuidador principal: es importante poner la situación de salud de la persona que lo va a cuidar.
• Cuidados al alta: aquí pondremos el tratamiento médico a seguir, las citas de seguimiento a las que el paciente debe de acudir, plan de cuidados al alta de Enfermería y recomendaciones. 
• Observaciones y evolución durante el ingreso hospitalario: aquí enfermería explica como ha estado el paciente durante el ingreso, comportamiento, talleres y terapias que ha realizado, etc.
• Problemas de colaboración que requieren cuidados de enfermería: aquí trasmitiremos los principales problemas que nuestros compañeros deben vigilar y observar para su continuidad de cuidados. 
• Signos de Alarma y recomendaciones para el paciente: es importante que durante el ingreso hayamos hecho una psicoeducación de la enfermedad del paciente y que él y la familia sepan reconocer esos signos de alarma que indican que hay un empeoramiento o requieren más atención especializada. 

A continuación podéis ver como es este Informe y estos apartados, escrito en castellano y catalán idiomas de esta comunidad autónoma.
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Informe de continuïtat de cures/Informe de continuidad de cuidados
Nom/Nombre:
Núm.HC:
D.Naix./Fec.Nac:
Sexe/Sexo:
Núm.
Llit/Cama:
Adreça/Dirección:
Telèfons/Teléfonos:
Data d'ingrés/Fecha Ingreso:
Motiu Ingrés/Motivo Ingreso:
Al·lèrgies/Alergias:

DIAGNÒSTICS D’INDEPENDÈNCIA/DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

DIAGNÒSTICS D’AUTONOMIA/DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Problemes de col·laboració, complicacions potencials / Problemas de colaboración, complicaciones potenciales
SITUACIÓ SOCIAL/SITUACIÓN SOCIAL

ESTAT DE SALUT DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL/ ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL
Presenta problemes de salut que li dificulten la tasca/
Presenta problemas de salud que dificultan el rol SI - NO
Diagnòstics d’independència del cuidador/Diagnósticos de independencia del cuidador:
                                                                                                                                                                 
CURES A L'ALTA/CUIDADOS AL ALTA

OBSERVACIONS I EVOLUCIÓ DURANT L’ESTADA HOSPITALÀRIA/ OBSERVACIONES Y EVOLUCIÓN DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

Problemes de col·laboració que requereixen cures d’infermeria/ Problemas de colaboración que requieren de cuidados de enfermería

SIGNES D’ALARMA I RECOMANACIONS PER AL PACIENT/CUIDADOR DESPRÉS  D’ALTA/ SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE O CUIDADOR DESPUÉS DEL ALTA
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Conclusiones: el Informe de Alta de Enfermería es un documento muy importante que garantiza la continuidad de cuidados de nuestros pacientes, es una labor nuestra y todos los pacientes al alta deben tener hecho este informe, una manera más de demostrar todos los cuidados que hemos realizado durante su ingreso y que se continúe esa labor al alta.

Pautas y cuidados de Enfermería en Psiquiatría Infanto-Juvenil en el Hospital Son Espases con Millenium

En el Hospital Universitario Son Espases trabajamos con el sofware de Millenium de Cerner, del que ya veo que han hablado en este post con lo cual ya tenéis una explicación completa haciendo referencia a este programa. Por mi parte iré hablando en este blog de como utilizamos este programa en mi Unidad, desde todo el proceso del PAE, informes de alta de Enfermería y como empleamos en nuestro trabajo diario este sofware de cuidados.

Introducción.

Inauguro mi colaboración en este espacio de #cuidadosybits, para mi un auténtico placer, hablando de como utilizamos en nuestro trabajo diario en mi Unidad, Psiquiatría Infanto-Juvenil y Trastornos de Alimentación, donde tenemos una serie de pautas estandarizadas ante el ingreso de un paciente que son generales para todos y luego se van pautando cuidados individualizados según las necesidades de cada paciente.
Es fundamental que todos los cuidados del paciente estén pautados en el apartado de Peticiones y Tratamiento de Millenium, lugar donde todo el equipo multidisciplinar de la unidad pautan los cuidados, tratamientos y todo lo necesario de cada paciente y posteriormente saldrá reflejado en la Agenda de Cuidados donde vamos firmando esos cuidados que realizamos por turno.
"Lo que no está pautado ni firmado no se ha hecho" o no consta como cuidado realizado, frase que diariamente nos repite nuestra supervisora y que es la realidad. Si tu no pautas un cuidado que realizas y lo firmas no constará como hecho y entonces no podremos justificar nuestra labor diaria con el paciente. Y más en esta unidad donde los cuidados que realizamos como talleres educativos, apoyo emocional, contenciones verbales, cumplimiento de normas y pautas de los pacientes, etc, son tareas que requieren muchas horas de tu turno de trabajo y que por no pautarlos en Millenium puede constar como que no hemos hecho nada con ese paciente.
Una vez introducido el tema, a continuación expondré los cuidados que pautamos Enfermería en Peticiones y Tratamiento para estos pacientes, cuidados que vamos revisando, añadiendo y suspendiendo según evoluciona el mismo durante el ingreso y que nos ayudan a cumplir nuestros objetivos del Plan de Cuidados de Enfermería.

Parte Descriptiva:
Ámbito: Atención Especializada
CCAA: Hospital Universitario de Son Espases, hospital de referencia de las Islas Baleares, situado en Palma de Mallorca.
Tipo de interfaz: es una web ( intranet) elaborada y cuidada de su mantenimiento por la empresa de Millenium Cerner.

Análisis:

Pautas de Ingreso para Peticiones y Tratamiento ( Pautas Generales)

• Signos Vitales c/24h se pauta a las 8h, contínua
• Número, aspecto y volumen de deposiciones por turno, continua
• Terapia de grupo: grupo de buenos días c/24h a las 8h, contínua
• Valoración hábitos descanso/sueñoc/24h a las 8h contínua
• Dieta ( en general dieta basal añadiendo comentarios para cocina para la  media mañana) 
• Permiso de salidas y de visitas según valore el psiquiatra. 
• Peso c/24h a las 8h, contínua. ( para pacientes de UTCA)
• Valoración de edemas por turno, contínua ( para pacientes de UTCA)

Pautas Específicas que se van añadiendo durante el Ingreso

• Técnica de relajación, c/24h a las 20h, contínua
• Ejercicios activo-asistidos, c/24 a las 12h, contínua
• Terapia de grupo: grupo de padres cada jueves a las 8h, contínua ( para pacientes de UTCA)
• Taller laborterapia, juegos de mesa...a demanda.
• Salidas terapéuticas por orden facultativa específicas para cada paciente
• Anotar las ingestas
• Ayuda baño/higiene
• Valoración coherencia del pensamiento
• Manejo ambiental: seguridad
• Contención
• Etc. 

Estos cuidados y pautas las vamos revisando a diario y se van añadiendo según necesidades del paciente y según se valora por el equipo multidisciplinar que trabajamos en la Unidad ( Psiquiatra, Psicológo, Trabajador Social si precisa y Enfermería). Utilizamos dos ordenadores en el control de Enfermería y firmamos estos cuidados al final de cada turno en la Agenda de Cuidados. No empleamos ordenadores a pie de cama, puesto que es una unidad pequeña y este trabajo podemos hacerlo en el control de Enfermería. Si que empleamos un portátil para realizar talleres de psicoeducación cuando se precisa pero a nivel de registro de cuidados todo es en ordenador de mesa.
Estas pautas de ingreso y de cuidados específicos los tenemos recogidos en un documento común en la Intranet donde se puede consultar en todo momento y cualquier enfermero que venga a la planta puede emplear estos documentos para así saber que debe pautar en Millelium de manera general ante un Ingreso en la Unidad.
En las próximas entradas haré referencia a otros sofwares de cuidados que empleamos en esta Unidad.

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3 FORMAS DE HACER QUE LAS TIC EN SANIDAD TRABAJEN MEJOR PARA LA ENFERMERÍA

Traducción libre de 3 ways to make health IT work better for nurses Publicada en el blog KevinMD por Suneel Dhand, médico.

El trabajo de una enfermera ha cambiado dramáticamente en el último par de décadas. He sido testigo de estos cambios de cerca y recibido las impresiones de las enfermeras en múltiples hospitales. El mayor cambio indudablemente es la interacción con la tecnología de la información (TI) y el abandono de las gráficas en papel.

La teoría subyacente, que es parte de la política del gobierno federal de EEUU de “uso inteligente”, es que la tecnología de la información es la vía del futuro y que su adopción generalizada representa enormes beneficios para la calidad y la seguridad en sanidad. Si bien esto puede ser cierto, estamos lejos de alcanzar el objetivo.

Recuerdo cuando se desarrolló el primer sistema de TI, vi a enfermeras experimentadas llevadas a las lágrimas por lo que pasaba y como su manera de trabajar cambiaba rápidamente. El cambio es doloroso, si, pero el cambio también puede ser útil y hacer la vida mejor (no es un juego de palabras).

A principios de este año escribí un artículo sobre como “las enfermeras pasan demasiado tiempo con el ordenador” y no suficiente con los pacientes. La premisa de ese artículo era que las Florence Nightingale del futuro no deberían ser robots. Echa un vistazo en cualquier planta de hospitalización y verás enfermeras, que son el corazón de la atención directa al paciente, adheridas a las pantallas de los ordenadores y tecleando.
 

He perdido la cuenta del número de pacientes que se me han quejado de esto y de cómo las enfermeras no disponen de suficiente tiempo para ellos. También he escuchado regularmente quejas de las enfermeras, que se percatan de que tienen que dedicar demasiado tiempo a su pantalla y no suficiente a sus pacientes. El problema no es el hecho de que usemos la TI; más allá de eso la TI ha venido para quedarse y es gran parte del futuro.
 

No; el principal problema es que, al igual que las soluciones TI para los médicos, lo que ahora tenemos es lento, ineficiente y engorroso. Antes de que lleguen los sistemas “soñados” del futuro que de verdad hagan más eficiente el trabajo de las enfermeras y mejoren la atención al paciente proponemos 3 formas de hacer frente a lo que ahora tenemos.

1) Requerimientos de documentación. Los requisitos de documentación son abrumadores para las enfermeras en su práctica clínica. ¿Tienen alguna forma de hacer sólo eso; por ejemplo sólo lo fundamental de lo que se requiere? Si en vez de eso, por ejemplo, trabajamos con párrafos descriptivos elaborados en lugar de notas sucintas y documentación clara, las cosas se hacen más tediosas cuando tecleas.

¿Existe alguna forma de agrupar tus tareas no urgentes para aprovechar mejor los “momentos dedicados al ordenador”? Un ejemplo similar en el mundo de la TI es el del correo electrónico; comprobarlo en ciertos momentos predefinidos es más eficiente que hacerlo cada pocos minutos y ahorra tiempo. Cada minuto menos con el ordenador puede ser un minuto extra al pie de la cama del paciente.

2) Dale feedback al departamento de informática local. Si observas fallos en el sistema actual de tu hospital asegúrate de que los conozca el departamento de informática. A veces se pueden ajustar aspectos menores como la interfaz de usuario o las opciones de pantalla. Incluso un clic menos que debas realizar cada vez que haces algo puede ahorrar un montón de tiempo al día. Recuerda que muchas veces el informático  sabe de sanidad lo que le decimos. Desde mi perspectiva como médico, a menudo me he visto sorprendido con lo receptivos que pueden ser los departamentos de informática de los hospitales con las necesidades de los médicos y la mejora de nuestros flujos de trabajo. Eso sí, prepárate para ser persistente y no te rindas.

3) Hacer de ello un asunto nacional. Parece que hay un sentimiento lo bastante fuerte como para hacer de la mejora de la IT para enfermería un asunto nacional. El trabajo de la enfermería está siendo más afectado que el de los médicos por el abandono del papel. Se necesita una voz fuerte y unida para trabajar en hacer las cosas mejor manteniéndose fieles a los valores de la enfermería. No debe aceptarse el cambio si no es mejor para la experiencia del paciente.

Ser enfermera continua como una de las vocaciones más nobles y vitales. Las encuestas de opinión pública sitúan a la enfermería como una de las profesiones más respetadas (muchas veces por encima de la medicina). La práctica enfermera no puede reducirse a mirar una pantalla, escribir y hacer clicks. Debe hacerse algo para que la IT sea más eficiente y permita a la enfermería dedicar más tiempo directamente a resolver las necesidades de sus pacientes. Porque cuando la enfermería pierde su humanidad, la sanidad esta condenada; no dejemos que eso suceda

Encuesta Cuidadosybits un resumen precipitado

El pasado día 28 de Noviembre se cerró tras 6 meses online la encuesta sobre software de cuidados y no queremos que la espera sobre el informe completo de la misma se haga muy larga; por lo que para ir abriendo boca os dejaremos aquí algunos datos.

Respuestas válidas 297

Dístribución:

Por sexos:
65% mujeres

Por situación académica actual:

Enfermera (ATS)

1

0%

Enfermera (Diplomado Universitario o adaptación a diplomado universitario)	146	49%
Enfermera (Grado o adaptación a grado)	34	11%
Máster y Doctorado	70	24%
Enfermera en formación (Pre-grado)	6	2%
Enfermera Especialista (Conforme el RD 450/2005)	24	8%
Enfermera Residente (EIR)	7	2%
Técnico Auxiliar en cuidados de enfermería TCAE	2	1%
TCAE en formación	1	0%
Otro	6	2%

Por medio de trabajo actual (o último):

Universidad	16	5%
Atención especializada (Hospital)	170	57%
Atención primaria (Centro de salud)	72	24%
Residencia, centro de larga estancia, cuidados sociosanitarios	7	2%
Emergencias sanitarias	9	3%
Servicios centrales de la administración (ministerio, consejerías)	9	3%
Otro	14	5%

Por años de experiencia profesional:

Menos de 4 años	28	9%
de 4 a 8 años	32	11%
de 9 a 15 años	74	25%
de 16 a 25 años	87	29%
Más de 25 años	76	26%

Un 68% usa o ha usado software como herramienta de registro o gestión de cuidados.

Llama la atención la baja participación de las personas con menos de 4 años de experiencia (que se presuponen las más jóvenes) en esta fase online. ¿Puede deberse al escaso acceso al mercado laboral?

También es de notar la casi nula participación de Técnicos auxiliares en cuidados de enfermería lo que pone una crítica a nuestra red social (principal medio de distribución) ¿estaremos segregando a las TCAE?

Por último ya respecto a las campañas de distribución volver a constatar que el correo electrónico sigue teniendo mucho que decir y así lo demuestra el "pico" de respuestas de septiembre.

En todo caso, agradecer la participación de tod@s y esperamos que pronto podamos mostrar resultados una vez incluidas las encuestas en papel que queremos añadir a esta muestra online.